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    遗赠人：康××，男，××岁，××省××县人，住××县××乡××生产队，农民。
    扶养人：刘××，男，××岁，××省××县人，住××县××乡××生产队，农民。
    康××因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防部队某地连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄刘××照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请村长向××，村调解委员会主任李××代书，双方承诺履行以下协议：
    一、康××愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为117平方米，以及房屋中的一切家具杂物（计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、小家具若干件）全部赠给刘××。刘××在康××去世后即受领上述全部财产。
    二、刘××保证继续悉心照顾康××，让老人安度晚年。至康××去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。康××的饮食起居的一切照顾由刘××承担。康××去世后由刘××负责送终安葬。
    三、本协议自签订之日起生效。
    本协议一式三份，刘××、康××各执一份，村长向××保存一份。
    立遗嘱扶养协议人：康××（签字盖章）
    刘××（签字盖章）
    证明人：向××（签字盖章）
    李××（签字盖章）
    19××年×月×日